75.3％が「困った経験あり」―他科コンサルがスムーズになる「対診書」の書き方とは？

コンサル（コンサルテーション）とは、医師が他科や他院の医師に診療や治療方針について相談をしたり、診察を依頼したりすることをいいます。

コンサルは医療現場において頻回に行われていますが、複数の医師間で円滑な情報共有を行うために重要になるのが対診書と呼ばれる書類です。

しかし「Dr.転職なび」の調査によると、48.0％の医師は「対診書の作成に苦手意識がある」と答えました。
またコンサルを受ける側の立場となったときには、「他医師からの対診書で困った経験がある」と回答した医師は75.3％にものぼっています。

そこで本記事では医師の声をご紹介しながら、対診書で記載すべき項目や受け手となる医師を困らせないためのポイントを解説します。

他科コンサルで対診書を「作成する」医師が、困っていることは？

まずは、他の診療科へのコンサルで用いられる対診書を作る際、医師が困っていることを確認していきましょう。

48％の医師は、「対診書作成が苦手」と感じている

最初に、医師は対診書作成にどのような向き合い方をしているのか尋ねました。

最も多いのは対診書作成に苦手意識が「少しある」（37.8％）で、次いで「あまりない」（36％）、「全くない」（16％）となりました。
全体的に見てみると、対診書作成に苦手意識のある医師がおよそ半数にのぼることが分かります（「少しある」「大いにある」を合計）。

対診書作成が苦手な理由は「記載内容に自信がない」「時間がかかる」から

さらに、対診書作成への苦手意識が生まれる理由を尋ねたところ、「記載すべき項目や内容について、自信がないから」「作成に時間がかかってしまうから」（いずれも回答数：97）が最多となりました。

60.6％の医師は、対診書作成に関する指導を受けたことがない

なお、医師が「対診書」の作成方法について学ぶ機会は多くないようです。

今回の調査でも、対診書の作成方法について上司や先輩などから「指導を受けた経験がある」と回答した医師は、全体の約4割にとどまりました。

一方で約6割の医師は他の医師からの指導を受けたことはないと回答しており、大半の医師は自身の経験則から対診書を作成していると推測されます。

他科コンサルで対診書を「受け取った」医師が、困っていることは？

続いて、他科の医師からコンサルを依頼され、「対診書」を受け取る医師が困っていることを聞きました。

75.3％の医師は、他医師からの対診書で「困った経験がある」

まず 他科からの対診書で困った経験があるかどうかを尋ねたところ、7割を超える医師が「困った経験がある」と回答しています。

コンサルを受ける医師が最も困っていることは「対診書の情報不足」

さらに、他科の医師からの対診書で困った理由を尋ねたところ、「必要な情報が不足している」（回答数：217）が最多となりました。

全体的に見てみると、記載内容や項目の不備や、受け取る側の読みやすさ・分かりやすさへの配慮が欠けていることにより「困った状況」に陥ってしまう医師が多いようです。

他科コンサルを行う際、医師が「対診書」に記載すべき5つの項目

続いて、苦手意識のある医師でも受け取り手を困らせず、他科コンサルが円滑に進む対診書を作成する方法を解説します。

他科コンサルの対診書に記載すべき項目は、この5つ

相談・依頼したい内容や患者様の状況を相手へ正確に伝えるために、対診書に記載しておきたい項目は以下の通りです。

参照：日本内科学会「病歴要約を作成する上でのチェックポイント」

例）
整形外科 〇〇先生御侍史

例）
平素より大変お世話になっております。
貴科的な御高診のほど、よろしくお願い申し上げます。

例）
当科にて、〇年〇月ごろに手術を予定しております。
つきましては、貴科にて術前・術後の血糖コントロールをお願い申し上げます。

例）
整形外科　山田 太郎
電話：〇〇〇
院内PHS：〇〇〇
Email：〇〇〇

相手に伝わる！効果的な対診書を作るための3つのポイント

最後に、相手に自分の意図をしっかりと伝えるために知っておきたい対診書作成のポイントを 3つご紹介します。

効果的な対診書作成のポイント①要点は冒頭で、簡潔に伝える

他科の医師も、多忙な勤務のなかでコンサルを受けています。
相手の医師に不要な負担をかけないためにも、対診書では「何のためにコンサルをしているのか？」を明確に示すことが重要です。

具体的には、重要な情報から記載するという方法があります。

依頼事項が冒頭にあることで相談意図をスムーズに理解してもらえるため、後に続く詳細な情報にも注意を向けてもらいやすくなります。

効果的な対診書作成のポイント②情報を整理し、優先順位をつけて記載する

また、記載する情報を取捨選択することも大切です。

「自身がコンサルを受ける立場であったら、どのような情報を知りたいか」という視点に立って情報を整理し、過不足のないように記載していきましょう。

短時間で重要事項を伝える「SBAR」の活用も有効

ここで、情報を整理する際に便利なツールを一つご紹介します。

アメリカのAHRQ(医療研究・品質調査機構)では、医療のパフォーマンス向上と患者の安全を高めるために「チームステップス(Team STEPPS®)」というツールを開発しました。
このチームステップスの代表的なコミュニケーションツールの一つが、「SBAR(エスバー)」です。

SBARは、看護師が医師へ必要な情報を正確に伝えるために活用するなど、医療の現場でも多く導入されています。
情報整理の際に、ぜひ活用してみてください。

◆「SBAR」の4つの要素

・S（situation）：患者様に何が起こっているか。
例）〇月〇日〇時〇分、発熱と呼吸苦で救急外来を受診しました。

・B（background）：患者様の臨床的な背景は何か。
例）既往症に糖尿病・高血圧があります。

・A（assessment）：問題に対する自分の考えは何か。
例）胸部レントゲンにて肺炎の所見あり、抗生物質を投与しています。

・R（recommendation） 問題に対する自分の提案は何か
例）貴科にて、入院治療をお願いしたいと考えています。

効果的な対診書作成のポイント③相手の「分かりやすさ・読みやすさ」に配慮する

もう一つのポイントは、対診書の読みやすさです。

長すぎる対診書は読まれない…分量は「A4用紙 1枚程度」におさめよう

長すぎる文書は、受け取り側が面倒に感じてしまうことにより、しっかりと内容を確認されなくなってしまう可能性があります。

今回のアンケートにおいても、93.7％の医師が「対診書が長すぎて、読むのが面倒・大変と感じたことがある」と回答しています。（「全くない」以外の回答を合計）。

なお、読みやすい・理解しやすい分量についても尋ねたところ、「A4用紙1枚程度」と回答した医師が7割以上を占めています。

できるだけ手書きは避け、略語などを使用しない

分量と合わせて気を付けたいポイントは、誰でも理解できるように体裁を整えることです。
具体的には、手書きの文字や普段何気なく使っている専門用語や略語を記載することはできるだけ避けたいところです。

以上、医師がスムーズにコンサルを行うために知っておきたい「対診書作成のポイント」をご紹介しました。

忙しい医療現場であっても、「どうすれば、お互いが気持ちよく仕事できるか」と考えることは大切です。

他科へのコンサルを行う際は、本記事でご紹介したポイントを押さえつつ、自分の意図や相手への感謝・経緯も上手に伝わる対診書を作成してみてはいかがでしょうか。